La Revue Hospitalière de France  (RHF), éditée par la Fédération Hospitalière de France (FHF), publie dans le numéro (n°556) de janvier / février 2014, un article rédigé par Marianne PRADERE, Responsable Analyse de Gestion & Information Décisionnelle et le Professeur Olivier FOURCADE, Chef du pôle anesthésie-réanimation du CHU de Toulouse. Dans la continuité de l’article « Portail décisionnel : un outil structurant du dialogue de gestion »  du CHBA, celui-ci présente la manière dont l’établissement a su construire un Système d’Information Décisionnel (SID) adapté tant au dialogue de gestion de l’ensemble des pôles du CHU qu’au pilotage décisionnel complet de l’établissement. 

Le CHU de Toulouse est organisé en pôles depuis plus de dix ans. La loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) a placé le chef de pôle au centre du dispositif de performance des hôpitaux : quels outils proposer à ces médecins nouveaux managers ? Comment peuvent-ils s’approprier cette obligation de performance, en la conciliant avec leur appartenance professionnelle ?

Comment décliner la performance en établissement de santé ? Formaliser la démarche en lui conservant un aspect multidimensionnel nécessaire ? Nous sommes tentés de répondre que la démarche adéquate est celle que les acteurs envisagent, c’est-à-dire dessinée par ceux qui produisent le soin. Ce constat posé, plusieurs modalités d’adhésion sont possibles. Comme d’autres établissements, le CHU de Toulouse a établi un dialogue de gestion avec les professionnels via des outils dédiés. Les pôles ont bénéficié dès 2005 d’un tableau coût case-mix (TCCM), outil peu à peu abandonné car ne prenant pas en compte l’ensemble des pôles et ne pouvant être produit qu’une fois l’an.

Le compte de résultat analytique, socle d’une démarche d’EPP 

Depuis 2006, chaque pôle (clinique, médico-technique et logistico-administratif) bénéficie d’un compte de résultat analytique (CREA) trimestriel, extrêmement détaillé et largement diffusé. Chaque parution est assortie de commentaires, la plupart du temps complétés par une intervention du contrôleur de gestion et du médecin DIM référents. L’acculturation des professionnels, soignants et médicaux, n’a pas été immédiate. Les premières rencontres ont été difficiles,et l’apparition d’un contrôle de l’institution sur les pratiques professionnelles parfois vivement décriée. Mais une fois l’intérêt suscité, les professionnels ont rapidement compris les possibilités qu’offrait l’exploitation du CREA. Denis Debrosse souligne à ce propos que « tous ces éléments, recueillis et analysés, sont les outils d’une démarche stratégique, en rupture avec l’exercice traditionnel de la médecine. Il faut reconnaître que la mutation recherchée est particulièrement forte. Il est donc compréhensible que le corps médical résiste  ».

Le CREA peut se révéler intéressant dans le dialogue de gestion dès lors qu’il permet une analyse d’écart pertinente sur les différentes lignes (charges directes,recours aux plateaux techniques ou logistique générale). Il cible les données à investiguer, le pôle devant être en mesure de questionner les chiffres avec l’appui du contrôle de gestion. La démarche comprend trois phases: le bilan de l’existant avec autoévaluation des pratiques, la confrontation de celles-ci aux référentiels de bonnes pratiques avec modification des pratiques courantes, si nécessaire, et l’observation du résultat. Quelques exemples issus de l’analyse du compte de résultat illustrent cette propriété des outils de gestion à initier une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles.

Dépenses médicales et analyse d’écart

L’augmentation des dépenses médicales est-elle due aux dispositifs médicaux ou aux médicaments ? Une fois les médicaments ciblés, il convient de savoir quelle est la classe thérapeutique concernée. Si l’augmentation est liée à une augmentation d’activité, l’investigation du chef de pôle s’arrête là. Par contre, une classe thérapeutique particulièrement touchée conduit le chef de pôle à questionner ses équipes. Deux cas de figure se présentent : soit une situation exceptionnelle (par exemple l’augmentation très importante de la consommation de produits sanguins corrélée aux soins prodigués à un patient hémophile), soit une modification des prises en charge. Dans ce dernier cas, seul le chef de pôle est habilité à savoir si l’existence de nouveaux référentiels justifie cette nouvelle pratique ou si l’on a affaire à un excès de prescription. 

Rationalisation des recours aux plateaux techniques

La démarche d’investigation a consisté à transmettre aux services médicaux, via des tableaux de bord, les examens qui présentaient un coût important (soit parleur itération importante, soit par leur coût unitaire très élevé). Ont également été listées toutes les pratiques qui consistaient à rendre automatique la prescription d’un examen, comme les bilans d’entrée ou de suivi systématique. L’état des lieux concernant les prescriptions de biologie a été réalisé en binôme (pôle et contrôle de gestion). À l’issue de cette première phase,un groupe de travail s’est constitué avec un médecin de chaque unité concernée et un biologiste. Il en est ressorti un guide de pertinence des prescriptions de biologie. Diffusé et enseigné aux médecins et soignants par le référent médical du groupe en mars 2012, ce guide annonçait la suppression des prescriptions systématiques et prescriptions groupées, et révélait l’inutilité de la prescription de certains examens. Le suivi de son application s’effectue à partir d’un tableau de bord de consommation des analyses biologiques,selon une liste choisie par chaque service impliqué dans le projet, les examens pratiqués en unité de réanimation n’étant pas les mêmes qu’en chirurgie digestive. Au total, une dizaine de services de soins critiques se sont mobilisés autour de cette approche, sur la base du volontariat. Au-delà de l’amélioration avérée de la qualité des soins délivrés au patient (diminution des ponctions veineuses et de la spoliation sanguine), la démarche a mis en lumière la dynamique des relations clients/fournisseurs entre pôles cliniques et pôle biologie. Attentifs au résultat de la ligne biologie de leur CREA, les cliniciens s’attendaient à voir diminuer ce coût, et ce à partir du moment où la prescription avait connu une certaine baisse. Or le coût des examens de biologie n’avait pas diminué, ce qui induisait qu’en améliorant sa pertinence, le service ou le pôle n’avait pas amélioré sa performance économique… Il est évident que l’outil de production n’avait pu être modifié dans un laps de temps aussi court. Mais cela a conduit le pôle biologie à une réflexion sur le développement de ses ressources externes, aujourd’hui inscrit dans son contrat de pôle, en engageant notamment une augmentation de leurs recettes de soins externes.

Gestion des ressources humaines

La notion de prestation paramédicale, en l’occurrence pour la filière diététique, a également été questionnée. En 2011, les diététiciens sont entrés dans une démarche de suivi de leur activité. Au CHU de Toulouse, ceux-ci sont chargés des commandes des produits de nutrition entérale et parentérale, ce qui, en termes analytiques, se traduisait par la cotation d’un acte par jour et par patient. Soit en force de travail l’équivalent de quatre équivalents temps plein, alors que les services de réanimation polyvalente ne bénéficiaient que de deux personnes physiques affectées en activité exclusive « réanimation ». Le bilan a permis de montrer qu’il n’existait pas de correspondance dans le CREA entre le type d’activité et la facturation. Un groupe de travail rassemblant médecins, soignants et diététiciens a révisé l’ensemble des pratiques : bilans nutritionnels, nutrition et ce qui était attendu d’un diététicien en réanimation. Sur ce dernier point, le groupe a conclu à quatre grands types d’actes. En outre, le groupe de travail a influé sur une réorganisation des diététiciens qui ont mutualisé leurs prestations au sein des quatre unités de réanimation, améliorant ainsi la permanence de leur prestation à effectif constant. Cette réorganisation a permis de recentrer les diététiciens sur leur cœur de métier, tout en améliorant la prise en charge du patient et mettant en valeur le rôle de la diététique. Le pôle anesthésie-réanimation a engagé la même démarche avec la médecine physique et réadaptation, afin de supprimer les glissements de tâches et repositionner les kinésithérapeutes en tant qu’experts. Il est intéressant de voir ici les mécanismes de la mesure et de l’évaluation entrer dans les mœurs médicales et soignantes. D’un contrôle a priori institutionnel découle un renouveau induit par la profession, avec pour vocation d’interroger les pratiques professionnelles. Cette démarche d’EPP n’est pas ressentie comme contrainte car elle n’est pas nécessairement sous-tendue par un objectif d’économie. 

Pour le Pr Olivier Fourcade, « le raisonnement médical induit que la démarche de gestion soit associée à un objectif d’amélioration de la qualité des soins et de leur pertinence ». Ces trois exemples nous semblent significatifs à plus d’un titre. En premier lieu parce que l’importance du langage commun entre l’administration et les pôles n’est plus à démontrer, mais à appliquer. Un objectif partagé permet un dialogue interne pertinent au sein du pôle. Ensuite parce que le rôle du contrôle de gestion dans l’alimentation de ce dialogue interne est puissant : la responsabilisation du pôle se gagne à travers la recherche de marges de manœuvre, qui objective les situations et valorise les actions entreprises en vue d’améliorer la performance. Enfin parce que l’intérêt presque contraint des pôles à la gestion s’est mué peu à peu en une culture que le contrôle de gestion a dû appréhender. La vision un peu trop manichéenne d’une dualité entre professionnels de santé et managers n’a plus cours aujourd’hui. Les professionnels médicaux et soignants consentent à un phénomène d’« hybridation», qui renforce cette notion émergente de médecins-managers.

Appropriation par les pôles du dialogue de gestion et des outils décisionnels

Le contrôle de gestion intervient dans ce processus d’appropriation pour interagir entre les connaissances explicites données par l’institution et les connaissances implicites vécues par les pôles, ainsi que pour structurer le dialogue de gestion. Les hôpitaux s’inscrivent aujourd’hui dans une logique de résultat où l’efficacité de la mesure est primordiale (rôle des indicateurs) et dans une logique d’évolution, de mouvement qui demande un réajustement régulier de ces outils. Les informations diffusées par le contrôle de gestion ne sont pas comprises par ceux à qui elles s’adressent, car elles font de la gestion une reconstitution très virtuelle du terrain: il est de notre devoir de les rendre compréhensibles. Idem pour les indicateurs calculés, selon les sources: il nous appartient de rédiger un dictionnaire commun.

Un nouveau système d’information décisionnel 

Au CHU de Toulouse cohabitaient plusieurs systèmes d’information décisionnels (SID), parallèles, produisant des données issues des mêmes logiciels, mais dont les indicateurs n’étaient pas calculés de la même manière.La multiplicité des sources de données et parfois la contradiction des informations font en outre de la comptabilité,dans l’inconscient collectif de la communauté hospitalière, une reconstruction largement virtuelle. Le CHU s’est lancé depuis deux ans dans une urbanisation de son SID. Idée maîtresse: l’autonomisation des acteurs des pôles dans la captation d’informations. La démarche, en mode projet, a permis de recueillir les besoins des utilisateurs, de réellement corréler les indicateurs et informations à leurs attentes.

Ce nouveau SID se bâtit sur deux rôles et deux objectifs fondamentaux :

• pour les professionnels de santé  : accès simple et dynamique à leurs données avec un outil intuitif et convivial : c’est le rôle du portail décisionnel Magellan. Intuitif et de manipulation aisée, ce portail, construit selon une technologie dite vectorielle in memory, permet d’accéder en temps réel à des masses de données très importantes. Il regroupe l’ensemble des indicateurs nécessaires à une vision «macro» du pôle: indicateurs croisés sur tous les domaines (activités, programme de médicalisation des systèmes d’information [PMSI], dépenses, recettes, ressources humaines, qualité…) ;
• pour les directions fonctionnelles, les directeurs délégués et les contrôleurs de gestion  : récupération quotidienne d’un maximum d’informations grâce à des «vues » personnalisées sur l’entrepôt de données, la base centrale du SID, et particulièrement sur des datamarts (bases de données) métiers, permettant l’analyse de l’information fine de domaines particuliers (agents, actes, produits…). Aller chercher directement dans l’entrepôt de données central les informations non restituées dans le portail décisionnel est une des dernières possibilités offertes par le nouveau SID. La logique de mise à disposition des pôles de données «métiers» par le biais des datamarts est en outre le prolongement de l’effeuillage des lignes du CREA. Reprenons l’exemple de la pertinence des prescriptions de biologie par les pôles cliniques: le contrôle de gestion a monté un tableau de bord, restitué au travers du datamart sur les actes de biologie afin que chaque pôle puisse suivre sa prescription d’analyses biologiques. Ce tableau est le fruit d’une démarche professionnelle, qui a réuni un certain nombre de prescripteurs cliniques. Il décline une liste d’analyses biologiques choisies, comme un top 10, suivies pour leur itération ou leur coût. Les résultats même modestes sont assez probants. Les unités médicales entrées dans la démarche ont pu encadrer leurs prescriptions et rationnaliser certaines demandes jugées par elles inutiles. 

De la même manière, un deuxième datamart regroupant les données fines de personnel, notamment sur la gestion du présentéisme, est en cours de mise au point (à partir de l’application Gestor). Ce deuxième ensemble d’outils correspond à la perspective posée par le centre hospitalier Bretagne-Atlantique, qui utilise le même portail décisionnel Magellan : gérer au mieux la frontière entre pilotage et terrain. 

Perspectives

Tous les éléments nécessaires à l’analyse ne peuvent figurer dès le départ dans le nouveau système d’information décisionnel. La première étape a nécessairement été la reprise a minima de l’existant, avec un enrichissement de certains indicateurs (conserver les indicateurs actuels de ressources humaines et y adjoindre des données sur le présentéisme). Par contre, un SID ne saurait être complet sans données médicales, notamment celles issues du PMSI. Une réflexion est en cours avec le département d’information médicale, sur une analyse synthétique du case-mix, du niveau de sévérité des patients pris en charge, se traduisant par quelques indicateurs significatifs de l’évolution de l’activité. En outre, il apparaît important de pouvoir restituer, grâce à la granularité des informations stockées dans la base Magellan, un socle de données pouvant servir à des analyses épidémiologiques ou de recherche clinique. La fonction d’analyse des parcours du patient (APP) disponible dans Magellan nous permet d’optimiser l’organisation interne de nos prises en charge. Par ailleurs, le dernier pas à franchir est l’un des plus périlleux : gérer la résistance au changement. La quasi-totalité des acteurs ont été associés à la démarche. Il n’en reste pas moins que le rôle du contrôle de gestion, en tant que porteur du projet, va être de soutenir les pôles dans leur appropriation. Même si notre mot d’ordre a été l’empathie utilisateur, le succès de notre nouveau SID ne reposera que sur son acceptation par les pôles. Le déploiement prévu sur deux mois implique une rencontre d’une demi-journée par pôle avec formation et manipulation de l’outil. 

Marianne PRADÈRE , Responsable analyse de gestion et information décisionnelle, CHU de Toulouse

Pr Olivier FOURCADE , Chef du pôle anesthésie-réanimation, CHU de Toulouse 

SYSTÈME D’INFORMATION DÉCISIONNEL VECTEUR D’UNE SYNERGIE D’INFORMATIONS

Les indicateurs de performance et le système d’information servent à mesurer la performance mais représentent également de véritables outils de savoir et de partage des connaissances connues de tous. Ces outils vont non seulement contribuer à l’amélioration des pratiques, des connaissances des professionnels mais également au partage, à la compréhension et à l’adhésion aux objectifs de performance recherchés. Ce cercle vertueux de la connaissance par un apprentissage permanent va influer sur les pratiques professionnelles quotidiennes. L’objectif de la transmission de l’information via le système d’information est de la rendre accessible, compréhensible et exploitable par les professionnels et de transformer ces connaissances «explicites» en connaissances «tacites» grâce à un processus d’apprentissage. Les thuriféraires de la transformation des hôpitaux, d’un modèle de bureaucratie professionnelle à celui de l’agence, ont comme postulat qu’il faut entretenir les managers de terrain dans une asymétrie informationnelle. Cette option n’a jamais été privilégiée par le CHU de Toulouse, puisque l’évolution de la fonction de contrôle de gestion a montré l’importance du partage d’informations de même rang.